EFEITO NA ESTRUTURA DENTAL DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

Raimundo Nonato Silva Gomes

 

Tanto o esmalte quanto a dentina podem sofrer um processo de dissolução das estruturas mineralizadas, a erosão dental, que pode ocorrer devido ao contato com ácidos que são introduzidos na cavidade oral, através de fontes intrínsecas e/ou extrínsecas. Dentre as principais causas intrínsecas estão as doenças que causam vômitos crônicos e a regurgitação gastresofágica. Já os fatores extrínsecos incluem: dieta (alimentos e bebidas ácidas), meio ambiente (piscinas cloradas, por exemplo), medicamentos e estilo de vida (hábitos e condição socioeconômica) (VASCONCELOS; VIEIRA; COLARES, 2010; HASSELKVISTA; JOHANSSON; JOHANSSON, 2016).

A erosão dental descreve o resultado físico de uma perda patológica, crônica, localizada e assintomática dos tecidos dentais pelo ataque químico e/ou físico da superfície do dente por ácidos e/ou quelantes, sem o envolvimento de bactérias. O ácido de origem não bacteriana é, provavelmente, a causa da erosão, levando à desmineralização da matriz inorgânica do dente (CATELAN; GUEDES; SANTOS, 2010).

Estudos in vitro mostram que, quando o esmalte e/ou dentina são expostos a uma solução com pH igual ou inferior a 4,5 a superfície do esmalte/dentina são alteradas, formando uma lesão macro e microscopicamente semelhante à erosão que se desenvolve na cavidade bucal. Esta situação pode ocorrer clinicamente quando os níveis de pH salivar são inferiores a 4,5 ou por meio do consumo de frutas, bebidas e medicamentos ácidos. A aparência macroscópica da área da superfície dental exposta com frequência a ácidos torna-se esbranquiçada, cretácea e opaca (SILVA; GINJEIRA, 2011).

Quanto ao potencial erosivo dos medicamentos, observa-se que o uso contínuo de medicamentos que possuem uma natureza ácida e que entram em contato direto com os dentes tem sido também identificado como um fator de risco extrínseco à erosão dentária, não somente em adultos, como também em crianças e adolescentes (THOMAS; VIVEKANANDA; YADAV, 2015).

Assim, medicamentos utilizados em algumas doenças respiratórias como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência respiratória aguda, dentre outras, têm sido associados à erosão dental. Valinoti et al. (2008) realizaram estudo em 30 amostras de dentes humano (esmalte) com a aplicação de dois medicamentos (Dimetapp® e Claritin®) utilizados em acometimentos respiratórios onde foi demonstrado o potencial erosivo desses medicamentos, uma vez que ambas as drogas possuíam um pH inferior a 3,0, o que as colocaram como um agente potencialmente erosivo, tanto para o esmalte quanto para a dentina.

Dentre os medicamentos mais comumente utilizados nas doenças respiratórias destacam-se os expectorantes e broncodilatadores. Os expectorantes são responsáveis pela redução da viscosidade das secreções pulmonares. Portanto, esta classe de medicamentos é utilizada com a finalidade de aumentar a quantidade de secreções pulmonares e reduzir a viscosidade dessas secreções, promovendo, consequentemente, a remoção destas das vias aéreas (OLSSON et al., 2011).

Já os broncodilatadores agem através de seu efeito relaxante sobre a musculatura lisa dos pulmões. Eles pertencem a três classes farmacológicas: agonistas dos receptores β2-adrenérgicos, metilxantinas e antagonistas muscarínicos (ou anticolinérgicos inalatórios). Os broncodilatadores constituem o pilar terapêutico do tratamento sintomático da asma, uma vez que um sintoma muito comum das doenças respiratórias é a dispneia (CAMPOS; CAMARGOS, 2012).

Devido à frequência de processos erosivos sofridos pelo esmalte e dentina a remineralização é de grande relevância na terapêutica deste problema. O processo de remineralização pode ser realizado por diversas técnicas (aplicação tópica de flúor e uso de cremes dentais com flúor e com agentes terapêuticos) (SILVA; GINJEIRA, 2011).

Assim, a remineralização pode ser definida como qualquer ganho pela superfície dental que ocorra através da deposição de minerais na porção desmineralizada dos tecidos duros. Ela não somente interrompe o processo de desmineralização, como também repara as lesões cariosas incipientes. Nas áreas remineralizadas do esmalte, observa-se uma maior resistência a subsequente desmineralização do que no tecido original. O flúor é um importante agente remineralizador utilizado na rotina odontológica, cuja ação remineralizadora ocasiona o aumento de volume mineral nas lesões cariosas (RODRIGUES et al., 2010).

Na situação de um processo erosivo na dentina, deve-se considerar a diferença na composição desta, com maior porcentagem de componentes orgânicos. Ganss et al., 2001 demonstraram uma redução de ~10% na perda mineral após o uso de dentifrício fluoretado e redução de 20% após intensa fluoretação (dentifrício, flúor em solução e gel), que foi suficientemente eficaz para inibir completamente a progressão da erosão após um período inicial de desmineralização. Este resultado provavelmente está relacionado com o desenvolvimento da camada superficial desmineralizada rica em colágeno e esta atua como uma membrana de tamponamento que protege as camadas mais profundas da dentina contra valores de pH baixos. Na presença de quantidades elevadas de fluoreto a capacidade de tamponamento do material orgânico parece ser suficiente para reduzir ou inibir a desmineralização (GANSS et al., 2004).

Diante do exposto, a existência da erosão dental com elevada incidência, comprovada por estudos de Yan-Fang (2011) e Amaral et al. (2012) tem se configurado como um grave problema de saúde pública e tem despertado grande interesse em pesquisadores. Assim, o aprofundamento de pesquisas nesta área de conhecimento irá possibilitar o desenvolvimento de medidas diversas (prevenção e tratamento) a este grave problema de saúde bucal.

No que refere às doenças respiratórias, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2008) afirma que centenas de milhões de pessoas sofrem de doenças respiratórias, 300 milhões têm asma, 210 milhões DPOC e 3 milhões têm outras doenças respiratórias crônicas. Em 2005, 250.000 pessoas morreram de asma e 3 milhões de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Estima-se que em 2030 a DPOC se torne a 3ª causa de morte em todo o mundo. A OMS e o Banco Mundial estimam que quatro milhões de pessoas com doenças respiratórias crônicas podem ter morrido prematuramente e, as projeções são de aumento considerável do número de mortes no futuro.

O dente é recoberto pelo esmalte que é por uma camada externa de 2 mm, formada da porção mineral de hidroxiapatita [Ca₅(PO₄)₃(OH)] que corresponde a 96,0% e os 4,0% restantes de proteínas e água; possui uma estrutura prismática cristalina capaz de refletir, absorver e transmitir a luz através de sua estrutura, resultando em características particulares, observadas nos dentes naturais, como a translucidez, o brilho, a opalescência e a fluorescência (BARATIERI et al., 2008).

Quanto à dentina, trata-se da massa principal do dente, dando a forma geral ao mesmo. É dura como osso, porém permeável devido aos microtúbulos. É uma extensão fisiológica da polpa. Aproximadamente 35,0% da dentina é material orgânico, composta de colágeno e substância orgânica fundamental de mucupolissacarídeos (proteoglicanos e glicosaminoglicanos). Os demais 65,0% são inorgânicos – hidroxiapatita. Assim, a estimativa da densidade canalicular varia de 40 a 70 mil canalículos por milímetro quadrado, dependendo da distância que se encontra em relação à polpa; quanto maior a proximidade com a polpa, maior a concentração destes canalículos (DELFINO et al., 2010).

O cemento é um tecido conjuntivo mineralizado e avascular que deriva do ectomesênquima do saco folicular. À semelhança do esmalte que envolve a dentina ao nível da coroa, o cemento recobre-a em nível da raiz. Estruturalmente, a sua composição é semelhante à do osso, com cerca de 50% de hidroxiapatita (parte inorgânica) e o restante é de material orgânico, principalmente colagéno de tipo I. Ele permite a inserção de fibras do ligamento periodontal. Nos dentes jovens, a camada de cemento é reduzida, aumentando gradualmente de espessura com a idade. A menor espessura de cemento encontra-se em nível do colo dentário, fazendo nessa zona a sua junção com o esmalte, de diversas formas (FERREIRA; CARRILHO; LEITÃO, 2006; LIMA, 2010).

Erosão Dental

A erosão dentária é uma lesão causada pela exposição da estrutura dental à ação de ácidos de origem não bacteriana, a qual tem recebido cada vez mais atenção de pesquisadores e clínicos por sua crescente prevalência e detecção clínica (KREULEN et al., 2010; HUYSMANS; CHEW; ELLWOOD, 2011; COMAR et al., 2013).

A erosão dentária vem ganhando importância como um problema de maior reconhecimento por parte da comunidade científica e clínica, em decorrência do aumento da incidência que está sendo observada em crianças, adolescentes e adultos. Sendo caracterizada pela perda cumulativa do tecido dentário, que pode ser agravada com o tempo, devido à interação com outros tipos de desgaste. O desgaste erosivo severo pode causar perda funcional e estética. A erosão pode estar associada com hipersensibilidade, alteração na oclusão dentária e exposição da polpa (SALAS et al., 2015).

As lesões por erosão, decorrentes da ingestão produtos ácidos, localizam-se com maior frequência por vestibular no terço cervical dos dentes anteriores, apesar de existir a possibilidade de ocorrerem em qualquer região do elemento dental. A área cervical é normalmente a mais afetada porque a autolimpeza é menor do que em outras regiões e com isso o ácido permanece neste local por um período mais prolongado (RANDAZZO; AMORMINO; SANTIAGO, 2006; LIMA, 2010).

A lesão de erosão é caracterizada pela desmineralização da camada superficial do esmalte com a subsequente perda irreversível da estrutura dental a partir do contato frequente com ácidos. Íons de cálcio e fosfato são removidos, deixando espaços vazios, micrométricos, nos tecidos duros do dente. Isso gera o aparecimento de uma camada superficial fragilizada e desmineralizada (LUSSI et al., 2011).

Os dentes sofrem contínuos processos de desmineralização seguida por remineralização e restabelecimento da integridade do esmalte dentário. Esse fenômeno está representado pela equação da reação reversível de dissociação da hidroxiapatita na saliva ilustrada na Figura 1.

Figura 1. Processo de des-remineralalização.

A erosão dentária é muitas vezes descrita apenas como um fenômeno de superfície, ao contrário de cárie onde foi comprovado que os efeitos destrutivos envolvem tanto a superfície quanto a região de subsuperfície. No entanto, além da remoção da superfície, a erosão apresenta uma dissolução de minerais na camada desmineralizada - abaixo da superfície (LUSSI; CARVALHO, 2014).

A erosão dental apresenta duas fases distintas recentemente classificadas como "erosão" (Fase inicial), em que existe apenas uma desmineralização do esmalte sem perda estrutura dentária (passível de remineralização) e "desgaste dentário erosivo" (Fase avançada), com perda de superfície dentária devido aos sucessivos ataques erosivos com uma superfície remanescente enfraquecida (SHELLIS et al., 2011). A camada remanescente alterada apresenta baixa resistência a desafios erosivos adicionais, bem como ao desgaste mecânico por forças, tais como a abrasão e desgaste (ATTIN et al., 2001; ADDY; HUNTER, 2003; RIOS et al., 2006).

O padrão característico da cárie é diferente da erosão, pois consiste em uma desmineralização superficial causada pela passagem do ácido proveniente do metabolismo bacteriano através de falhas ou porosidades do esmalte. Quando atingem a dentina, rica em apatita carbonatada e, portanto, mais solúvel, inicia-se o processo de desmineralização mais amplo (GARONE FILHO; SILVA, 2008).

A lesão por erosão é principalmente um fenômeno de superfície causado por ataques frequentes de ácidos, muitas vezes, fortes e com baixo pH, como é o caso dos ácidos cítrico e clorídrico. Pode ser encarada como um fenômeno irreversível de perda de estrutura dental, porque, nesses casos, a estrutura cristalina é completamente destruída, e o esmalte não possui a capacidade de se regenerar. Porém, isso não é uma regra, pois nos estágios iniciais o fenômeno é reversível devido à possibilidade de remineralização e endurecimento por crescimento dos cristais que foram parcialmente desmineralizados (GARONE FILHO; SILVA, 2008). A severidade das lesões pode variar, apresentando mudanças nas características superficiais do esmalte, perda de superfície do esmalte até a exposição de dentina (BONATO et al., 2015).

Técnicas de Microanálise

Espectroscopia Raman Confocal

A Espectroscopia Raman, pode ser definida como uma técnica que estuda a interação da radiação eletromagnética com a matéria, tendo como objetivo conhecer os níveis de energia de átomos e moléculas (SOUZA, 2009). É uma técnica com base na irradiação do tecido biológico por um laser. A energia espalhada inelasticamente pela amostra fornece informações sobre as ligações químicas, podendo determinar o aumento ou decréscimo da quantidade de um dado grupo molecular. Estes dados podem ser monitorados em tempo real, sem nenhuma degradação da amostra. De fato, a espectroscopia Raman tem se mostrado uma ferramenta bastante versátil no diagnóstico de doenças (OLIVEIRA et al., 2012).

O espalhamento inelástico pode ser subdividido em dois tipos: Stokes e anti-Stokes. O efeito Stokes ocorre quando as moléculas recebem a energia no seu estado fundamental, e o anti-stoke a molécula já está em estado excitado. Efeito Raman também gera três modelos vibracionais nas moléculas: bend,symmetric or asymmetric strech; Sendo o número de modelos vibracionais traduzidos pelas seguintes fórmulas matemáticas:3n-6 para moléculas não lineares, por exemplo: água (H2O) e 3n-5 para moléculas lineares, por exemplo gás carbônico (CO2), sendo n representa número de átomos da molécula (CHOU, CHEN, 1977).

Um feixe de radiação laser de baixa potência é usado para iluminar pequenas áreas do objeto de interesse e ao incidir sobre a área definida, é espalhado em todas as direções, sendo que uma pequena parcela dessa radiação é espalhada inelasticamente, isto é, com frequência (ou comprimento de onda) diferente da incidente (E = hν ou E = h.c.λ-1) (CHOU, CHEN, 1977).

A espectroscopia Raman vem sendo utilizada para a caracterização de materiais pois permite identificar estrutura, a conformação molecular e o grau de desordem de materiais em geral. Esta técnica é muito usada devido à facilidade de manipulação, preparação e porque promove uma análise rápida e eficaz das amostras (MANDAIR; MORRIS, 2015).

Essa técnica tem sido utilizada para diversos estudos preliminares (MANUEL et al., 2008; AMARAL et al., 2012; SOARES et al., 2012) no diagnóstico de erosão dental e definição da estrutura e composição dos elementos dentais. Tendo em vista que os espectros Raman do dente possibilitam a visualização de bandas vibracionais importantes relacionadas à sua composição química. Algumas das principais bandas Raman relativas aos componentes da estrutura dental entre ~430 a ~1450 cm^-1 (CARVALHO et al., 2013). A Figura 2 demonstra espectros de amostras de esmalte dentário de três grupos diferentes (linha pontilhada – grupo controle; linha contínua – grupos tratamento; e linha grossa – grupo exposto a processo erosivo).

Figura 2. Espectro de esmalte dentário.

Fonte: Ana et al., 2014.

Estudo realizado por Braga et al. (2011) demonstraram as diferenças nos espectros vibracionais da camada de esmalte exposta ao processo erosivo ocasionado por suco de laranja e suco gástrico, o que demonstra uma das aplicações da técnica na avaliação do processo erosivo. Em contrataste com outros estudos, a técnica empregada neste estudo possibilitou a confirmação de que o suco gástrico possui um potencial erosivo acima do suco de laranja, uma vez que a média da concentração de PO₄^-3, CO₃^-2 e colágeno nas amostras expostas ao suco gástrico foram inferiores às do suco de laranja.

Microfluorescência de Raio-X por Energia Dispersiva

A microfluorescência de raios X por energia dispersiva (µ-EDXRF) é uma técnica analítica multielementar e não destrutiva que permite uma avaliação tanto qualitativa (identificação dos elementos presentes numa amostra) como também quantitativa, permitindo estabelecer a proporção em que cada elemento se encontra presente na estrutura química. Permite, ainda, a comparação entre as leituras inicial, denominada controle (antes do tratamento), e final (após o tratamento) para todos os grupos (SOARES et al., 2012).

A técnica é baseada na medida da intensidade (número de fótons coletados por unidade de tempo) dos raios-x característicos emitidos pelos elementos que constituem a amostra quando devidamente excitada. A microanálise eletrônica, é mais comumente efetuada por microscópios eletrônicos de transmissão e varredura, é baseada na medida de raios-x característico emitidos de uma região microscópica da amostra bombardeada por um feixe de elétrons. As linhas de raios-x característicos são específicas do número atômico da amostra e seus comprimentos de onda (ou sua energia), e podem identificar o elemento que está emitindo a radiação (SILVA, 2009).

De modo resumido, a análise por µ-EDXRF consiste de três fases: excitação dos elementos que constituem a amostra; dispersão dos raios X emitidos pela amostra e detecção dos raios X emitidos (GREGÓRIO, 2001). A intensidade do pico característico emitida pelos componentes da amostra está relacionada com a concentração de cada elemento presente na mesma. Deste modo, uma avaliação quantitativa por comparação pode ser conduzida para determinar a relação dos teores dos elementos cálcio (Ca) e fósforo (P) presentes no composto mineral dos tecidos dentários.

Na avaliação da estrutura dental, a microfluorescência de raio-X por energia dispersiva - µ-EDXRF possibilita uma análise semi-quantitativa dos seus componentes inorgânicos, dentre eles: o cálcio e o fósforo. Estudo in vitro de Mantovani (2011) demonstrou a acurácia da técnica na análise do percentil de cálcio e fósforo na dentina. Por meio da microfluorescência de raio-X por energia dispersiva foi possível determinar a diferença dos minerais nos diferentes substratos do dente, além do estabelecimento da relação cálcio/fósforo na dentina.

O processo erosivo provocado por sucos e refrigerantes em dentes bovinos e posteriormente remineralizados com flúor gel e vernizes, foi avaliado no estudo de Soares e Carvalho Filho (2015), por meio das técnicas microfluorescência de raios-X por energia dispersiva, microscopia eletrônica de varredura e rugosidade de superfície. No estudo, foram avaliados dois agentes potencialmente erosivos, a Pepsi Twist^â e um suco de laranja industrializado, ambos com baixo pH. A pesquisa demonstrou que após a exposição ao refrigerante houve maior redução na espessura da camada de esmalte do dente bovino, quando comparado ao suco de laranja. Já na avaliação do processo de remineralização observou-se que foi menos eficaz nas amostras expostas à Pepsi Twist^â, confirmando o potencial erosivo do refrigerante.  

Já em um estudo abordando a erosão química provocada em materiais restauradores também foi possível por meio de técnicas de microanálise (espectroscopia de raios-X por dispersão em energia e microscopia eletrônica de varredura) a avaliação tanto do conteúdo inorgânico do esmalte dental quanto do material restaurador utilizado. Na investigação, foram utilizadas 50 amostras de dentes bovinos e, posteriormente divididas em cinco grupos, dois grupos foram exposto a processos erosivos, confirmado pelas referidas técnicas de microanálise (SOARES et al., 2012). Verificou-se que o esmalte nas margens das restaurações de cimento de ionômero de vidro apresentou níveis maiores de cálcio após a erosão associada à enxaguatórios bucais contendo flúor do que nos outros grupos.

Microscopia Eletrônica de Varredura

            O Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) é um dos mais versáteis instrumentos disponíveis para a observação e análise das características microestruturais de materiais sólidos. O princípio de um microscópio eletrônico de varredura consiste em utilizar um feixe de elétrons de pequeno diâmetro para explorar a superfície da amostra, ponto a ponto, por linhas sucessivas e transmitir o sinal do detector a uma tela catódica cuja varredura está perfeitamente sincronizada com aquela do feixe incidente. Por um sistema de bobinas de deflexão, o feixe pode ser guiado de modo a varrer a superfície da amostra segundo uma malha retangular (ALVES et al., 2015). Nesse equipamento um filamento aquecido bombardeia a amostra com elétrons que são absorvidos e refletidos. Elétrons secundários, decorrentes da própria amostra são emitidos e utilizados para produzir uma imagem morfológica do material. A Figura 3 demonstra análises de amostra de esmalte dentário expostos a processos erosivos.

   

Figura 3. Esmalte dentário exposto a processos erosivos.

Fonte: Soares; Carvalho Filho, 2015.

            Nesta técnica analítica é necessário o uso de padrões primários e, em alguns casos, de padrões secundários para quantificar, por interpolação os teores composicionais em uma determinada amostra (SILVA, 2009).

            Uma das maiores vantagens do uso da microscopia eletrônica de varredura na avaliação do processo erosivo na estrutura dental é a obtenção de imagens em alta resolução e de excelente qualidade. Estudo desenvolvido por Moreira et al. (2012), utilizando a referida técnica, possibilitou a identificação do processo erosivo ocorrido nos dentes por compostos ácidos que atuavam como agentes etiológicos da erosão. Soares e Carvalho Filho (2015), em análise de 63 amostras de dentes bovinos, na superfície do esmalte, demonstrou por meio de microscopia eletrônica de varredura o efeito remineralizador do flúor, uma vez que após a exposição a processos de des-remineralização a técnica de análise possibilitou a caracterização dos aspectos morfológicos causados pela erosão na superfície do esmalte e dos efeitos dos diferentes tratamentos com flúor.

            Portanto, pode-se observar que uma abordagem variada na análise das amostras pode garantir uma maior fidedignidade dos dados e facilitar o seu processo de interpretação, uma vez que a utilização de várias técnicas de análise possibilita a diversos públicos o entendimento dos resultados apresentados.

Vídeo:

REFERÊNCIAS

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