LASERTERAPIA NA ODONTOLOGIA

                                                                                    

 Ewerson Shinozaki

Um dos grandes avanços deste século foi o desenvolvimento dos aparelhos  laser. A aplicação dos diferentes tipos de lasers, na área da saúde, revolucionou vários procedimentos médicos, proporcionando uma significativa redução no tempo das cirurgias, na  recuperação dos pacientes, nas complicações pós-operatórias, na redução de edemas, facilitando a biomodulação dos tecidos moles (biorregulação), e um maior controle e domínio das dores crônicas (BASFORD, 1995).

O termo LASER é uma sigla que se refere à expressão Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de radiação, sendo uma forma de emissão luminosa, o laser está englobado num espectro de emissão eletromagnética, do mesmo modo que outros recursos utilizados, tais como a diatermia por ondas curtas, microondas, irradiação ultravioleta e infravermelha, porém o que difere o laser das demais formas de irradiação de ondas eletromagnéticas são as suas características de monocromaticidade, colimação, coerência e a polarização.  A luz laser é unidirecional e, por ser paralela o raio laser, possui divergência angular muito pequena resultando em um feixe de fótons colimado, essa pequena divergência permite que através de um sistema de lentes se consiga concentrar toda a energia do laser de uma forma precisa em um ponto focal. A monocromaticidade do laser determina a absorção seletiva, sendo uma luz pura, composta de fótons de mesma cor e mesmo comprimento de onda. A coerência é a propriedade da luz laser que a distingue de outras formas de luz, ao penetrar no tecido, esta propriedade se perde nos primeiros extratos da pele. Isto ocorre devido à grande variedade de estruturas celulares que compõem a pele, apesar da perda de coerência da radiação do laser de baixa potência no interior dos tecidos, esta é absorvida pelas células gerando alterações no seu metabolismo tanto em tecidos superficiais como profundos (SCHAWLOW, 1995).

A luz laser é produzida como resultado de uma molécula ou um elétron, que quando estimulado passa a ocupar um alto nível de energia, passando a emitir fótons em ondas de mesma frequência, com um único comprimento e na mesma direção, originando o feixe laser. Os equipamentos lasers consistem de uma cavidade óptica, com um meio ativo, que excitado produz fótons, essa cavidade possui dois espelhos, um com refletividade total e outro com refletividade parcial, com a oscilação dos fótons no interior da cavidade, novos fótons são gerados, produzindo luz coerente e contínua. A radiação laser pode ser refletida, transmitida, absorvida ou espalhada pelo tecido, quando é absorvida pelo tecido, dependendo da dose de energia e taxa de fluência, quatro tipos de efeitos podem ocorrer: efeito fotoquímico, fototérmico, fotomecânico e fotoelétrico (BAXTER, 1997).

Segundo Brugnera e Pinheiro (2010), os parâmetros que descrevem o laser são o comprimento de onda; potência média e a potência pico; a área irradiada; forma de emissão do feixe, o qual pode ser contínuo ou pulsado; a irradiância ou densidade de potência (DP) e a fluência ou densidade de energia (DE). Esses parâmetros são ajustados de acordo com a patologia a ser tratada, sendo que, a densidade de energia é o parâmetro mais importante, pois  determina a energia entregue ao tecido biológico. A dose laser depende da distância entre a pele e o aparelho laser; do sistema óptico do aparelho (sistemas de lentes ou espelhos); da divergência do feixe laser; da reflexão; da transmissão; da dispersão; da absorção e da profundidade do tecido tratado. O laser pode ser classificado em: Laser de Baixa Potência (LBP), laser não-cirúrgicos ou LLLT – Low Level Laser Therapy e Laser de Alta Potência (LAP), laser cirúrgicos ou HILT – High Intensity Laser Therapy.

Segundo Jan Túner e Lars Hode (2002) a energia laser é a quantidade de luz  depositada no tecido, a potência óptica útil do laser. A energia é uma grandeza que indica a quantidade de potência depositada por unidade de tempo. A densidade de energia é a taxa de energia aplicada no tecido; a densidade de potência ou irradiância é potência óptica útil do laser dividida pela área irradiada, ou seja, a quantidade de energia depositada em uma determinada superfície, com o controle da densidade de potência é possível cortar, vaporizar, coagular ou soldar tecidos e gerar fotoativação em laseres de baixa potência. 

Os lasers de alta potência têm finalidades cirúrgicas, sendo utilizados para corte, vaporização e coagulação, enquanto que os de baixa potência, são utilizados na regularização de processos biológicos, como a inflamação, a cicatrização e a produção de energia (GENOVESE, 2007).

O Laser de Baixa Potência vêm sendo usados para propósitos terapêuticos desde a década de 60  pelas propriedades do comprimento de onda capaz de penetrar nos tecidos. Desencadeia como resposta celular, uma cascata bioquímica de reações e alterações em processos fisiológicos, manifestados diretamente nas células, produzindo um efeito imediato no metabolismo celular, aumentando a síntese de endorfinas e diminuindo a liberação de transmissores nociceptivos, como a bradicinina e a serotonina. O laser terá uma ação direta na membrana celular de estimulação e analgesia; e um efeito secundário ou indireto, aumentando o fluxo sanguíneo e a drenagem linfática, determinando sua ação mediadora na inflamação; e finalmente, haverá a instalação de efeitos terapêuticos, gerais ou tardios, com a ativação do sistema imunológico (LIEVENS; VEEN, 2001). Promovendo o alívio da dor de diversas etiologias, agindo na reparação tecidual, na redução do edema e da hiperemia (SCHINDL, 2000).

O laser de baixa potência, não aumenta a temperatura do tecido em mais que 1ºC, podendo ser definida como um tipo de terapia não térmica, provocando alterações nas células e tecidos, geradas por ativações metabólicas, com estimulação da cadeia respiratória celular, principalmente sobre organelas celulares (mitocôndrias e membranas), gerando aumento da síntese de Adenosina Trifosfato (ATP), modificando o transporte iônico. Acredita-se que existem fotorreceptores celulares sensíveis a determinados comprimentos de onda, e ao absorverem fótons, desencadeiam reações químicas, acelerando, em curto prazo, a síntese (glicólise e a oxidação fosforilativa) e em longo prazo, a transcrição e a replicação do DNA (KARU, 1997).

As irradiações com LBP possuem efeitos anti inflamatórios, analgésicos, estimulantes celulares e modulador do tecido conjuntivo na regeneração e na cicatrização de diferentes tecidos, produzindo ainda efeitos indiretos, como o estímulo da microcirculação, provocando uma vasodilatação que beneficia a troficidade local pelo aumento do aporte de oxigênio e eliminação de catabólitos, favorecendo também, o aporte de células imunológicas, determinando sua capacidade anti inflamatória. Para se estabelecer a doseometria é necessário observar a inter relação dos parâmetros e as propriedades do laser . A padronização dos parâmetros físicos é importante para o estabelecimento de um protocolo eficiente e objetivo, seguindo as relações de energia; potência; tipo de irradiação (contínua / pulsátil); área (superfície de aplicação) e densidade de energia (MELLO; MELLO, 2001).

O desenvolvimento de um protocolo de tratamento clínico depende da condição do tecido (tecido ulcerado, queratinizado, pigmentado); seu grau de vascularização; da idade do paciente (condição sistêmica) e do diagnóstico correto da lesão. Trabalhos clínicos têm sido realizados com o objetivo de se obter um consenso sobre a exata intensidade, tempo de exposição, densidade de energia e local de aplicação do laser, entretanto, as variações dos protocolos, parâmetros do laser e metodologia de aplicação, podem gerar dúvidas quanto aos resultados obtidos, sendo necessário a realização de mais estudos clínicos com a finalidade de adequar os parâmetros de utilização.

A Laserterapia é um método eficaz, pouco invasivo e acessível para o paciente, sem efeitos colaterais e usado rotineiramente na clínica odontológica, aliviando a dor, estimulando a reparação tecidual, reduzindo o edema e a hiperemia nos processos antiinflamatórios, prevenindo infecções e agindo nas parestesias e paralisias (LOPES,2015). 
As aplicações clínicas do laser de baixa potência utilizadas nas especialidades odontológica são:

1.Dentística Restauradora: Odontalgia causada por cárie dental, Hipersensibilidade dentinária.

2.Endodontia: Hiperemia pulpar, pulpites, Necrose pulpar.

3.Periodontia: Gengivites, Periodontites.

4.Diagnóstico Bucal: Úlceras da mucosa bucal, Úlcera traumática, Ulceração de autolesão, Ulceração aftosa recorrente, Mucosite, Língua geográfica.

5.Infecções herpéticas:  Estomatite, Herpes simples recidivante, Herpes Zóster (vírus neurotrófico).

6.Cirurgia Bucodental: Acidentes na anestesia local, Hematomas, Parestesias, Cirurgias de tecidos moles (reparação tecidual), Extrações dentárias, Cirurgias de dentes retidos, Pericoronarite, Alveolite.

7.Implantodontia: Implantes osseointegrados, Enxertos ósseos, Cirurgia de Levantamento de seio maxilar, Cirurgia de aumento de rebordo(enxerto em bloco), cirurgia de lateralização do nervo alveolar inferior, Distração osteogênica, Lateralização do nervo alveolar inferior, Parestesia.

8.Nevralgia do nervo Trigêmeo.

9.Clareamento Dental.

10. Disfunção da Articulação Temporomandibular.

11. Ortodontia.

Protocolo de aplicação clinica do laser de baixa potência na Odontologia:  

	AÇÃO	APLICAÇÃO	POSOLOGIA	DOSE	FLUÊNCIA
Úlceras (Aftas) traumáticas	analgésica e antiinflamatória	Direto Ao redor	2 è 48 hs	0,7 J	25J/cm2
Gengivite	analgésica e antiinflamatória	gengiva inserida	2 ou 3 è72 hs	0,7 J	25J/cm2
Pós-operatórios	ê edema e dor	bordas da sutura	72hsèremoção da sutura	0,8 J	30J/cm2
Pênfigo Vulgar	analgésica e antiinflamatória	Direto è lesão	48 hs èdurante o surto	0,7 J	25J/cm2
Lúpus Eritematoso	é imunidade e cicatrização   ê desconforto	Direto è lesão	48 hs è durante o surto	0,7 J	25J/cm2
Líquem Plano	é imunidade êdesconforto	Diretoè lesão	72 hs è durante a lesão	0,7 J	25J/cm2
Hipersensi-bilidade Dentinária	analgesia édentina terciária	Polpa, coroa e ápice	4 è 72 hs	2,5J	90J/cm2 é necessário
Sensibilidade pós-clareamento	analgesia imediata	região sensivel e ápice dental	1 ou 2 è 24 hs	2,5 J è 3,5J	90 J/cm2 è 120J/cm2
Amelogênese imperfeita	analgesia édentina terciária	sobre a região	4 è72 hs	2,3J	80J/cm2 é necessário
Nevralgias	êdor relaxamento muscular reparação do nervo	trajeto do ramo do nervo	10 è72 hs	1,1 J        (2-1°s)è 2,8 J (5°-6°)	40 J/cm2
Paralisias e Parestesias	êdor reparação do nervo	trajeto do nervo	10 è72 hs	1,4 J è          (2 –1°s) 3,5 J è (5°-6°)	50J/cm2 é 120J/cm2
Ortodontia	região de ativação	região ativação	ativaçãoè 24 hs = dor	2,5J	90J/cm2
Periodontia	êsensibilidade érep. óssea éaderência  fibras	região raspagem	72 hsè1 mês	3,4J	120J/cm2
Implantologia	éreparação óssea	6 pontos èimplante	72hsè1 mês	2,5J	90J/cm2
Exodontia	éreparação tecidual êedema e dor	alvéolo e região da sutura	1è 48hs 72 hs =sensivel	1,7 J	60J/cm2
Xerostomia	êsecreção de saliva	glândulas salivares maiores	96hsèperdurar	0,7J è (2 –1°s) 3°è1,7J.	25 J/cm2 (4–5 ap.)è 60 J/cm2
Pericoronarite	antiinflamatória e analgésica.	região e cadeia linfática	2è 24 hs	2,4J è 4 ptos 0,6J	20J/cm2
Herpes Prurido Vesicula V.Ulcerada	ê virulência analgésica e antiinflamatóriaé cicatrização, ê dor	região e cadeia linfática região	1-2 è 24hs 1 è 48hs 1-2 è 24hs	1,3J 2,0J 0,8J	45 J/cm2 70 J/cm2 30J/cm2
DTM	analgésico, antiinflamatório, relaxante muscular, regenaração nervos	ATM musculos	72hsèsintomas	3ptosè3J	80 J/cm2

REFERÊNCIAS

BASFORD, J. R. Low-intensity laser therapy: still not established clinical tool.Lasers  Surg.Med. v.16, p.331-342, 1995.

BAXTER, D. G. Therapeutic laser. Phliladelphia: Churchill Livingstone, 1997. p.1-19.

BRADLEY, P. et al. The maxillofacial region: Recent research and clinical practice in low intencitylaser terapy (LILT). Lasers in medicine and dentistry basic science and up-to-date clinical applications of low-energy-level laser therapy. Croatia: European medical laser association, 2000. p.386-401.

BRUGNERA, A.J.; PINHEIRO, A.L.;Zanin,F.A. Aplicação do  laser na odontologia. São Paulo: Santos, 2010. 428p.

GENOVESE, W.J. Laser de baixa intensidade: aplicações terapêuticas em odontologia. São Paulo: Santos, 2007. 130p.

HUNTER, N. et al. The effects of low level laser irradiation on osteoblastic cells. Clin.Orthod.Res.  v.4, p.3-14, 2001.

LIEVENS, P.; VEEN, P.V. Influence of infrared laser treatment on the regeneration of muscle fibres.Cap.13. Lasers Medicine and Dentistry, 2001.

LOPES, L.A. Análise in vitro da Proliferação Celular de Fibroblastos de Gengiva Humana Tratados com Laser de Baixa Potência. 1999. 94f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) - Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade Vale do Paraíba, 1999.

LOPES,L.A.; LOPES,A. Lasers in dentistry: guide for clinical practice. Published Online : 2015, DOI: 10.1002/9781118987742.ch26

MELLO, J.B.; MELLO,G.S. Laser em odontologia. São Paulo: Santos, 2001.174p.

PINHEIRO, A.L.B. et al. Low laser therapy in management of disorders of the maxillofacial region. J.Clin.Laser Med.Surg.  v.15, n.4, p.181-183, 1997.

PINHEIRO, A.L.B. et al. Low laser therapy is an important tool to treat disorders of maxillofacial region. J.Clin.Laser Med.Surg.  v.16, n.4, p.223-226, 1998.

SANSEVERINO, N.T.M. Avaliação clinica da ação antiálgica do laser em baixa intensidade de Arseneto de Gálio e Aluminio (λ=785nm) no tratamento das disfunções da articulação têmporo-mandibular. 2001.123f. Dissertação (Mestrado Profissional na área de Lasers em Odontologia) – Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, autarquia associada à Universidade de São Paulo, 2001.

SCHAWLOW, A. L. Principle of laser. J. Clin. Laser Med. Surg. v.13, n.3, p.127-130, 1995.

TUNÉR, J.; HODE, L. Laser Therapy: Clinical Practice and Scientific Background. Prisma Books in Sweden AB, 2002.